Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis.
Guillevin L1, Pagnoux C, Karras A, Khouatra C, Aumaître O, Cohen P, Maurier F, Decaux O, Ninet J, Gobert P, Quémeneur T, Blanchard-Delaunay C, Godmer P, Puéchal X, Carron PL, Hatron PY, Limal N, Hamidou M, Ducret M, Daugas E, Papo T, Bonnotte B, Mahr A, Ravaud P, Mouthon L; French Vasculitis Study Group.
N Engl J Med. 2014 Nov 6;371(19):1771-80. doi: 10.1056/NEJMoa1404231
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404231
ANCA関連血管炎に対してリツキシマブの維持療法はどうか？
背景：
ANCA関連血管炎の多くの患者がcyclophosphamideとglucocorticoidsの併用療法により寛解にいたっている。
その後の維持療法はazathioprineやmethotrexateにより行っているが、再発率が高い。
いくつかのretrospectiveな研究からRituximab(RTX)は寛解を維持するのに役立つであろうと考えられているが、
そのことを十分に評価はされていない。そこで、今回は維持療法でのRTXを効果をazathioprinem内服とで比較した。
方法：
2008年10月から2010年6月、パリで施行された研究。
対象は18歳から75歳の新規に診断
★１）もしくはcyclophosphamideとglucocorticoidsで寛解
★２）した後に再燃をおこしたGPA、MPA、腎限局型ANCA関連血管炎の患者。
その患者を最終IVCYから１カ月以内にnonblindでランダムに
①RTX（500mg）を0、14日、6カ月、12カ月、18カ月目に投与する群
②azathioprineを22カ月間内服する群に振り分けた。
（2mg/kg/日を12カ月間、1.5mg/kg/日をその後6カ月間、1mg/kg/日をその後4カ月間内服）
各群、再燃者の割合が1/3を超えないようにした。
一次エンドポイントは28カ月での、major relapse（BVAS＞０で主要な臓器障害の発症、病気と関連した生命に関わる事象）の割合
二次エンドポイントはminor relapse（BVAS＞0で、軽度の治療強化でよいもの、上強膜炎/鼻炎等）の発生率と重症な有害事象
結果：
115名（GPA:87、MPA：23、腎限局型ANCA関連血管炎：5名）の患者のうち、azathioprineでの治療群は58名、Rituximabでの治療群が57名であった。
28カ月の時点でmajor relapseは17/58名（azathioprine群29％）、3/57名（Rituxmab群5％）であった
。（hazard ratio for relapse,6.61;95% confidence interval,1.56to 27.96;p=0.002）
特に、azathioprine群での再燃は7/17で22カ月後の治療中止後に起こっており、RTX群では2/3の割合で治療中止後に再燃している
。MajorとMinor relapseを合わせると、hazard ratio for relapseは3.53（95% confidence interval,1.49to 8.40;p=0.01）であった。
重度の有害事象は25/58名、25/57名の頻度で起こり、２つの群で同程度であった。（p=0.92）
azathioprine群で44事象、Rituxmab群で45事象の有害事象がおこっている。
azathioprine群で8名、Rituxmab群で11名の重症感染症を発症した。
azathioprine群で２名、Rituxmab群で1名の悪性腫瘍の発症があった。
azathioprine群で2名の死亡があり、1名は敗血症、１名は膵がんであった。
結論：
ANCA関連血管炎において、維持療法開後28カ月の時点でazathioprine よりRituximabの方がより寛解を維持できており、２群での有害事象の発症に有意差は認めなかった。
★１ANCA陽性で臨床所見がGPA,MPA、腎限局型血管炎に合致もしくは、病理所見と臨床所見がGPA、MPA,腎限局型血管炎に合致または両方の場合に診断。
★２寛解の定義はBVAS０点。寛解導入はPSL1mg/kg/日で開始、その後漸減。
一部の人では500mg～1gのステロイドパルス療法を併用。IVCY0.6g per squareを0、14日、28日、0.7g per squareに増量して３週間毎に３回～６回使用し、４～６カ月で寛解導入を行う。
Limitation
- Blind試験ではない
- ②GPAの占める割合が多い
- 寛解導入後、18ヵ月間は低容量のPSL(5mg/日程度)を併用を行っているが、その後の継続・中止は主治医の判断に任せられている。
- （major relapseを起こした20名の内、再発前にPSLを中止していたのは２名）
- 担当：磯島咲子
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