Patient characteristics influence the choice of biological drug in RA, and will make non-TNFi biologics appear more harmful than TNFi biologics

Frisell T¹, Baecklund E², Bengtsson K³, Di Giuseppe D¹, Forsblad-d’Elia H⁴, Askling J^1,5; ARTIS Study group

Ann Rheum Dis. 2017 Dec 13. pii: annrheumdis-2017-212395.

P： Swedish patients with RA intiating bDMARD
E：　non TNFで治療された患者
C： TNFで治療された患者
O：　影響を及ぼしたpatient characteristics

 

1.セッティング：どのような場所で研究したか？
2011年〜2015年の間に1stか2ndバイオを開始されSwedish Rheumatology Quality register (SRQ)に登録された患者

2.研究デザインの型： 後ろ向きコホート研究

3.Population、およびその定義
SRQ：生物学的製剤で治療を受けた関節リウマチ患者95％以上が含まれ，疾患活動性と治療内容，HBV，HCV，結核罹患歴が記録されたナショナルデータ．

4.主な要因、および、その定義： Non TNF bDMARDs (abatacept,rituximab,tocilizumab)

5.Control、および、その定義： TNF

6.主なアウトカム、および、その定義：
First Bio選択時のPatientcharacteristic
Second switch時のPatientcharacteristic
認容性，有害事象
以下patient characteristic
年齢，性別，社会背景（最終学歴，出身地），RF，罹病期間，HAQ，DAS28，VAS，NSAIDs，ステロイド，csDMARDsの併用の有無，疾患活動性は治療開始前（–90日〜14日内測定された）．5年以内の関節外科治療歴，慢性肺疾患，ACS
病歴において重症感染症（resent：1年，non resent:1年〜5年），悪性腫瘍（resent:5年,non resent:5年以上）とした．
患者の健康状態の指標として1）入院した日数，2）25〜65歳の者で失業や病気による休業を要した日数，3）医療費合計

7.交絡因子、および、その定義：
年齢，性別，地域

8.解析
2項ロジスティック回帰解析，線形回帰解析ブートストラップ法

9.結果
First Bio選択時のpatient characteristic
・2015年12月から2011年1月に1stBioを導入された関節リウマチ患者6481名．
・多くがTNF（n=5307,82%）でETN（n=1502,TNFの28%）が最も多く，GLM（n=745,14%）.
・もっと使用されたnonTNFはRTX（n=655,全体の10％）だった．
・Table1）nonTNFで治療開始された群は年齢が高く，学歴が低い傾向にあった．
・RTX群はTNF群と比較して血清反応陽性，罹病期間が長く，ESR値が軽度高かった．TCZ群は疾患活動性が高かった．NonTNFはMTXの併用が少なかった．ABT群，RTX群は病気を有していた群が多かった．RTXは特に最近と最近でない悪性腫瘍罹患歴が高かった．
・TNF群のなかではIFXはやや高齢で疾患活動性が高い傾向だった．

First　Bioからスイッチ時のpatient characteristic
・1stBioからスイッチされ1年以内に次のBioにスイッチされた2829名を認めた．
・中止理由がいずれでも2nd BioはTNFが選択されることが多かった．N=1846 65%
・RTXとABT群では最近の重症感染症歴を持つもんが多かった．RTXは悪性腫瘍罹患歴を持つ者が高かった．NonTNF群のはスイッチ時の活動性が高い傾向にあった．TCZは効果不十分例で，ABTは有害事象でスイッチされた症例が多かった．
・IFXは平均より学歴が低い傾向，失業率が高く，乾癬の割合が少なかった．ETNは医療費が少ない傾向だった．

安全性と効果
・年齢と性別は薬剤1年以上の継続率を除くすべての者の予測因子であった．
・HAQはMACEと関連を認め，DAS28はEULAR good responseと相関していた．グルココルチコイドの使用は有害事象と，EULAR good responseに到達しずらい傾向だった．感染症罹患歴と心疾患歴はそれぞれの疾患のリスクをあげた．
・RTX，ABT群は安全性とEULARresponseでbiasを認めたが，2^ndスイッチ時には認めず，背景群が類似していることが疑われた．

10.どのように臨床に活かす？どのように今後の研究に活かす？（箇条書きにて記載。論文中の記載から抜粋、および、自分考えたものを記載）
・RTXは併存疾患が多い者や高齢者で使用されている傾向が高く，TCZについては疾患活動性が高い群が多かったため，安全性や認容性の面で不利であった可能性がある．
・2^ndbioの選択で悪性腫瘍罹患歴者にRTX，感染症罹患歴者にABTが選択される傾向にあったのはACRguidelineでvery lowで推奨されている可能性があった．

12.Limitation（箇条書きで）
・年齢，性別，地域性で交絡調整を行っており，疾患活動性や併存疾患での交絡調整が不足している．
・喫煙歴やBMIなどのデータがない．Swedenは国民保険で医療費が支払われるため，他国における薬の選択とは異なる可能性があること．医療従事者の薬剤選択時の意見が不明，施設のかたよりが不明．

13.自分で考えた交絡因子：－

14.この論文の弱点（自分で考えたものを記載）
解析法で工夫しているのかもしれませんが，primary　outcome を設定していないこと

15.理解できなかった点　相関を見るような統計的解析法があるのか．

16.好ましい点
・nが多い
・ナショナルデータであリ，欠損がない．
・セレクションbiasがない．

 

担当：小黒奈緒