Effect of Reduced-Dose vs High-Dose Glucocorticoids Added to Rituximab on Remission Induction in ANCA-Assocsiated Vasculitis. Randomized Clinical Trial
Shunsuke Furuta, MD, PhD; Daiki Nakagomi, MD, PhD; Yoshihisa Kobayashi, MD, PhD; et al.
JAMA. 2021;325(21):2178-2187. doi:10.1001/jama.2021.6615
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サマリー；非重症AAVに対して、RTX併用、低用量GCによる寛解導入は従来型の高容量GCと同等の効果を示す
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P：新規発症のANCA関連血管炎
I：低用量GC（0.5mg/kg/day）
C：高容量GC (1.0mg/kg/day)
O：6カ月目の寛解率
＜セッティング＞
・日本国内21施設2014年11月～2019年7月
＜研究デザインの型＞非盲検RCT
＜Population、およびその定義＞
・20歳以上新規発症のAAV：MPA、GPA、ANCA関連腎炎でPR3-ANCAもしくはMPO-ANCA陽性者
・RPGN(eGFR<15)もしくは肺胞出血をきたしたケースは除外
＜主な要因、および、その定義＞
・Primary outcome :6カ月目におけるBVAS０点、および PSL≦10㎎/day
・Secondary outocome :死亡率、再発率(寛解後新たにBVAS加点) 、末期腎不全
重篤なadverse event(死亡や障害、入院に関与するevent)
・治療プロトコール
◇RTX375㎎/m2 週１回×4回（最大400㎎/回） GC開始7日目までに初回投与
◇GC投与量
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weeks |
Low-Dose group |
High-Dose group |
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1-2 |
0.5mg/kg/day |
1.0mg/kg/day |
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3-4 |
0.25mg/kg/day |
0.8mg/kg/day |
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5-6 |
7.5mg/body/day |
0.7 mg/kg/day |
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7-8 |
5mg/day |
0.5mg/kg/day |
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9-10 |
4mg/day |
0.4 mg/kg/day |
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11-12 |
3mg/day |
0.35 mg/kg/day |
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13-16 |
2mg/day |
15mg/day |
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17-20 |
1mg/day |
12.5mg/day |
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21-24 |
0 |
10mg/day |
＜Control、および、その定義＞
なし
＜解析方法＞
X２検定、フィッシャー正確確率検定、ウィルコクソン順位検定、log-rank検定
＜結果＞
・140例のAAVがランダム化され（RDG:70 vs HDG:70）RDGで1例、HDGで5例が脱落（Figure1）
■Primary Endpoint：
寛解達成はRDG71% vs HDG69.2%と両群で非劣勢が示された(P=0.03)
■Secondary Endpoint
・RDGの3例、HDGでは0例で早期再発があったが、統計ていな有意差はなし
・GCの総投与量はRDG：1318㎎ vs HDG：4151㎎ とRDGで有意に低かった
・6カ月時点でのGC投与量の中央値も2㎎/day vs 10mg/dayとRDGで有意に低かった
・RDGでは6カ月時点で39.1%の症例でGC中止。22例は最終段階で中止に至らなかった
(ANCA上昇17例、BVA上昇11例、CRP上昇6例)
・6カ月時点でのBVASやCRPに有意差はないが、血清IgG値はRDGで有意に高値だった
・Adverse Event:重篤なAEはRDGで21events in 13 patients,18.8% 、HDGで41events in 24 patientsと、RDGで有意に少ない(P=0.02)
＜結果の解釈・メカニズム＞
ANCA関連血管炎の病態形成におけるB細胞の重要性は近年議論されているところである。また、寛解、維持療法における
RTXの効果も実証されつつある。今回の結果から、寛解導入において、B細胞の活性化を初期からしっかり抑え込むことの重要性がみえる。また、必要PSL総量は従来型治療の半部以下に抑えられる本治療戦略は、治療開始6カ月以降にも必至であるPSL長期内服の副作用も減らしてくれると期待できる
特に、糖尿病や骨粗しょう症を有する患者、高齢者などでは期待できる治療プロトコール
＜Limitation＞
■オープンラベルである点。評価にvisual anarog scaleなどが使用されており、バイアスを避けられない
■日本国内に限った研究である点、人種差を評価できない
■新規例、非重症例の絞った点
■ANCA陰性の血管炎を除外した点
＜この論文の好ましい点＞
■日本人に絞ったRCTである点
担当：高橋 良
