Real-world RisK of Relapse of Giant Cell Arthritis Treated With Tocilizumab: A Retrospective Analysis of 43 Patients
(トシリズマブで治療した巨細胞性動脈炎の実臨床での再燃リスク：43人の後ろ向き解析)
Jeremy Clement et al.
The Journal of Rheumatology. 2021:48:1435-1441
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＜サマリー＞
TCZを用いて加療したGCA患者の再燃を後ろ向きで検討した。再燃のリスク因子として、著者らは①初発の臨床症状に虚血症状がない、②TCZ >0.8/年以前の再燃、③組み入れ前に少なくとも6ヵ月間CS≦5mg/日にできない、④診断後6カ月以上経ってTCZを導入している、の4つを同定し、2つ以上有する症例では再燃率が1つ以下の症例に比べて高かった。
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＜セッティング＞
・フランスの3病院に通院中の患者。
＜研究デザインの型：RCT、横断研究、前向きコホートなど＞
・後ろ向きコホート研究
＜Population、およびその定義＞
・ACRの分類基準または画像的にGCAと診断し、診断時年齢50歳以上で、TCZを少なくとも1回
以上投与された患者。
除外基準：初回データ欠損している患者、TCZ導入後の追跡調査期間が6ヵ月未満の患者。
＜再発の定義＞
コルチコステロイド(CS)の増量、CS離脱後のステロイド再投与、補助療法の導入
＜交絡因子、および、その定義＞
・記載なし
＜解析方法＞
・対応のあるt検定を用いて、組み入れ前後の連続変数を比較した。
・Fisher Exact testを用いてOR計算を行い、CIはBaptista-Pike法を用いた。
・無再燃生存期間をKaplan-Meier曲線で解析した、
・統計ソフトはPrism 8 softwareを用いた。
＜結果＞
・診断時の患者背景(Table 1)
・診断日は2007年5月から2019年1月の範囲であった。
・症例数は43例(うち、6名のprimary aortitis)。
・女性35例(18%)。
・18人が造影CTを施行しており、うち10人(56%)に大動脈病変を認めた。
・34名(92%)が画像検査または側頭動脈生検を受けていた。
・診断時年齢の中央値は76歳(IOR 67-81)であった。
・主な症状・所見は無力症、頭痛、頭皮圧痛、体重減少であった。
・診断時のCRPの中央値は8.9mg/dl(IOR 44-143)であった。
・初回治療開始時のPSLの中央値は50mg/日(IOR 40-60)であった。
・再燃時の患者背景(Table 2)
・組み入れ前に再燃、組み入れ後に再燃(TCZ投与下)、組み入れ後に再燃(TCZ中止後)の3群
で検討
・CS用量：順に8mg/日、5mg/日、0mg/日
・MTX使用：順に27%、13%、13%
・CRP値：順に2.6mg/dl、0.1mg/dl、4.2mg/dl
・主な症状：順にPMR・頭痛、PMR・頭痛・筋力低下、PMR・頭痛
・再燃の危険因子
・単変量解析の結果：初発の臨床症状に虚血症状がない
TCZ >0.8/年以前の再燃
組み入れ前に少なくとも6ヵ月間CS≦5mg/日にできない
診断後6カ月以上経ってTCZを導入している
⇒2項目以上該当する場合は、TCZ導入後の再燃HRは6.3であった。
(Figure 1A：実線 危険因子1個以下、点線 危険因子2個以上)
・Figure 1B：上記の4項目をTCZを中止した患者で評価。
（実線 危険因子1個以下、点線 危険因子2個以上）
→危険因子2個以上あると約3/4で1年以内に再燃した
・TCZ投与開始前後でみられた有害事象(Table 3)
・投与前の重度の有害事象：8例で発生(重症感染症、骨粗鬆症性骨折、骨壊死、
心血管イベント)
・投与後の重度の有害事象：18例で発生(重症感染症、腎癌、骨粗鬆症性骨折、
心血管イベント、重度の血小板減少・好中球減少)
＜結果の解釈・メカニズム＞
・虚血症状はTh1細胞系、全身・PMR症状はTh17細胞系の増悪と関連することが報告されており、TCZ投与後に強いTh17反応が起こることにより再燃することが推測されたが、vitroなどでは証明できていない。
＜Limitation＞
・3施設での小規模研究である。
・TCZの投与量や投与間隔が一定でない。
・再燃時画像評価がされているか不明。
＜どのように臨床に活かす？どのように今後の研究に活かす？＞
・GCAは実臨床ではdrug freeの症例も経験するが、一方で本研究では危険因子を有する症例は
中止後3/4の症例で再燃しており、リスクのある症例では投与間隔を伸ばすなどの対処はしつつも
TCZなど何かしらの薬剤投与は必要と考えられた。
担当：西見 慎一郎
